新型降糖药物疗程2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能力荐《SGLT2衍生物和GLP-1激素选择性外总目手术孩童2改进型哮喘的病理系统化简要》表述［J］. 里国预总目医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：武汉大学索总目利夫卡疗养院

网络系统编者：李舍予，研究员，学位研修老师

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有约些年，硫-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和十二常指肠高浓度素样肽-1（GLP-1）激素选择性作为两种新改进型降糖制剂，被多项大样本高效不下研究性试验证实其独立于降糖依赖性的哮喘及肝脏保护依赖性。在此背景下，BMJMagazine社、全球性简要规章机构MAGIC事实自然生态基金可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学索总目利夫卡疗养院一同发起针对全球2改进型哮喘症状的《SGLT2衍生物和GLP-1激素选择性外总目手术孩童2改进型哮喘的病理系统化简要》（以下又称并能力荐）规章。该简要依据BMJ并能力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范化流程，以症状实用性为简要以此，召集来自全球十余个国家荷尔蒙、肝内、预总目医学、老年医学等病理医学研究专家和方法有学者缩编病理疑虑拟定诊治治策略，并与全球性顶级事实合成小组收集最佳循证医学事实。该简要的高度可视化的事实和力荐显现出常规工具为病理系统化里的医患上都由协调提供了确实，而这些常规工具和贴有约病理的协调Mode什确实对今后预总目外总目医生的2改进型哮喘诊治治提供审慎的为了让。

1、并能力荐对SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性受限制的提议

本并能力荐受限制于病理外总目医生接诊治孩童2改进型哮喘症状时，顾虑否投入使用SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性的病理场景。在并能力荐里，这两种制剂的选择不再依赖于浓度或半乳糖胆红素总体，而在于总体线哮喘及肝脏疟疾危险性性，根据症状5年左右牵涉到哮喘、肝脏疟疾及遇害危险性性开展预测，格外进一步判断处方。并能力荐极强调，可不优先选用经本地数据资料验证的满足病理所才可的2改进型哮喘危险性性预测数学模改进型开展总体线各种原因（例如今后可简介China-PAR数学模改进型）。而当没有非常适合的危险性性预测数学模改进型或数学模改进型必用（如China-PAR数学模改进型计算较为复杂，如无常规工具为了让很难在总目室场景换用）时，并能力荐根据病理外总目医生习惯，规章了简化版危险性性最上层。

无系统化哮喘疟疾及慢性大肠癌，且心肝危险性原因较少（不可有3个）

无系统化哮喘疟疾及慢性大肠癌，且心肝危险性原因较多（3个以上）

已诊治断系统化哮喘疟疾（除此以外糖尿病或卒里），且无慢性大肠癌〔除此以外估算肝小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠脂质人体内不下≥30 mg/24 h或大肠脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊治断慢性大肠癌，且无哮喘疟疾

同时诊治断哮喘疟疾和慢性大肠癌

心肝危险性原因除此以外老年人（岁数>60岁）、男同性恋、高危族裔（亚裔、非洲裔和瓦伦西亚裔）、哮喘或肝脏疟疾由此可知、正要吸烟、血脂异常、浓度操控不全然及体温操控不全然。其里血脂、浓度和体温操控不全然可简介如下规范：总胆固醇≥5.2 mmol/L或内皮细胞胆固醇（HDL-C）6.5%为浓度操控不全然，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温操控不全然。

并能力荐对于无系统化哮喘疟疾及慢性大肠癌的2改进型哮喘症状根据否可有3个心肝疟疾危险性原因开展细分：≤3个心肝危险性原因的分组趋向于于那些具有略低于心肝危险性性的2改进型哮喘症状，而>3个危险性原因的分组格外趋向于于那些心肝危险性性大于略低于危险性性，却低于心肝疟疾二级防止的症状。

在确认老年人后，并能力荐分别给出5条力荐意见：

在无系统化哮喘疟疾及慢性大肠癌且心肝危险性原因较少的2改进型哮喘症状里，在顾虑否加用SGLT-2衍生物或GLP-1激素选择性时，可不与症状格外好讨论其危险性性和得利，但不常规力荐SGLT-2衍生物或GLP-1激素选择性（极强于力荐）。

在无系统化哮喘疟疾及慢性大肠癌且心肝危险性原因较多的2改进型哮喘症状里，可不与症状格外好讨论危险性性和得利，力荐顾虑受限制SGLT-2衍生物（极强于力荐），而不常规力荐GLP-1激素选择性（极强于力荐）。

在脑癌哮喘或肝脏系统化疟疾之一（而非同时患上哮喘疟疾或慢性大肠癌）的症状里，可不与症状格外好讨论危险性性和得利，力荐顾虑受限制SGLT-2衍生物或GLP-1激素选择性之一（极强于力荐）。

在同时脑癌哮喘及肝脏系统化疟疾的症状里，常规力荐SGLT-2衍生物（极强力荐），在与症状格外好讨论危险性性和得利后，也可力荐顾虑受限制GLP-1激素选择性（极强于力荐）。

当症状才可在SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性相互间做选择时，顾虑到GLP-1激素选择性的危险性性及得利，引人注意是其给症状所引致的受限制分担（现今今后主要社可能会保险报销范围内的GLP-1激素选择性多为每日1~2次皮下注射），格外趋向于于受限制SGLT-2衍生物，但该最终同样所才可在与症状格外好讨论危险性性和得利后做（极强于力荐）。

“极强力荐”常指打压（这里常指两种新改进型降糖制剂）所导致的危险性性和得利的差异较为明确，显着支持处方（或不处方），在大多数情形下大多数症状之外可能会选择受限制（或不受限制）该打压。这时，病理外总目医生仅才可简单简述处方的用以、危险性性和得利以及简要才可能会。仅当病理外总目医生辨认出一些类似于情形，或症状引人注意驳斥一些前提的顾虑时，确实不赞同该力荐意见。

“极强于力荐”则常指打压所导致的危险性性和得利并非十分明确，其衡量规范长短。例如有些症状对终末期肝病慢性肾结石的生活习惯情况下引人注意漠视，而对遇害的接受程度反而格外高。同时另一些症状则相反。这种差异被特常指症状的社可能会制度或偏好。这时，所才可病理外总目医生将制剂的危险性性和得利信息客观性地告知症状，使其在外总目医生的常指导下理智地做符合自己最终。这一反复被特常指医患上都由协调——外总目医生在这一反复里除了关注症状的协调本身，切勿要认真告知症状做这一协调的理由，确保症状做的协调格外好理智，而非基于不格外好信息或类似于情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 激素选择性病理可不用路径

2、病理外总目医生如何开展病理协调 当病理外总目医生顾虑否在孩童2改进型哮喘症状里加用SGLT-2衍生物或GLP-1激素选择性里的一种时——引人注意是当浓度操控不佳，或病情出现变化时（如新诊治断了糖尿病或辨认出大肠脂质人体内不下增加或eGFR攀升）——病理外总目医生可不格外好顾虑投入使用这两种制剂的危险性性和得利。得利各个方面： （1）SGLT-2衍生物对症状所导致的得利除此以外遇害、非窒息性心肌梗死、肝衰竭（所才可肾结石）、因心力衰竭住院和严重高浓度的危险性性提高，同时确实导致有约2 kg的微低质量攀升。 （2）GLP-1激素选择性的得利与SGLT-2衍生物完全相同，但对心力衰竭住院的保护较极强于，而格外确实增加非窒息性卒里的危险性性，微低质量平之外增加左右1.5 kg，生活习惯低质量也有一定提升。 安全性各个方面： （1）SGLT-2衍生物也确实导致生殖道病菌危险性性成倍增加，男同性恋生殖道病菌通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 病理外总目医生可不格外好检验受限制该制剂后牵涉到生殖道病菌的危险性性，并提前采取防止措施。 例如保持每天不少于1次的可能会阴部清洁。 如果牵涉到疑似生殖道病菌的表现，必忽视，可不幸而到疗养院就诊治。 （2）受限制SGLT-2衍生物的症状也有相当大的几不下牵涉到哮喘消化道病酸里毒。 可不注意SGLT-2衍生物就其的消化道病或消化道病酸里毒，症状浓度通常无显着升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不可能会引致严重损害。 但可不注意提醒症状因胃肠道疟疾出现腹泻、呕吐等不适，或所才可术前禁食禁饮，则所才可根据情形顾虑否才可暂停SGLT-2衍生物的受限制，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮总体，不能因浓度不高而排除消化道病的确实性。 一旦牵涉到血酮或大肠酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在顾虑到SGLT-2衍生物就其消化道病或消化道病酸里毒牵涉到危险性性很低，且很少引致严重后果，因此对于大多数低危险性性症状无才可增加SGLT-2衍生物的受限制。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2衍生物确实引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的危险性性，但在本并能力荐就其的系统评价里并未得到证实，现今尚不足以阻碍病理协调。 （4）2改进型哮喘症状受限制GLP-1激素选择性的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素选择性就其胃肠道不良反可必能通过增加进食，进而改善症状减重和降糖的药效，但病理外总目医生在消除症状对处方后引起进食增加而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视阻碍症状生活习惯低质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分症状确实引致比哮喘本身格外大的痛苦。 （5）并能力荐里GLP-1激素选择性的力荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个举足轻重原因是由于皮下注射所致的受限制分担。 本并能力荐在平衡危险性性和得利时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1激素选择性开展的。 每周1次皮下注射可能会可显著增加2改进型哮喘症状对皮下注射制剂的反感。 当然，这些顾虑在症状里存在高度异质性，就其协调时可不在格外好了解症状的想法后一同做协调。 （6）以往研究成果曾驳斥GLP-1激素选择性确实与十二常指肠腺炎、十二常指肠腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的危险性性增加有关，但这些不良事件牵涉到不下很低，且未被高效不下系统评价证实。 3、如何受限制并能力荐

并能力荐的网页版针对病理外总目医生不仅提供了可视化概括常规工具（visual summary），还提供了用作医患上都由协调的MATCH-IT交互常规工具（）。病理外总目医生在打算向症状力荐SGLT-2衍生物或GLP-1激素选择性时，可以通过MATCH-IT交互常规工具并能转发简要力荐意见及其依据。这些常规工具格外为简单简单，病理外总目医生受限制时不必像选读传统简要一样，所才可把就其的力荐细节及症状潜在的危险性性和得利烂熟于心，而后再开展病理系统化。这些常规工具引人注意非常适合投身于非哮喘专总用以预总目外总目医生和都是内总目外总目医生。

当病理外总目医生在总目室或病床接诊治某一症状时，首先确定远距离老年人归纳，随后整合到对可不的力荐条目。病理外总目医生可以并能选读针对该症状的力荐意见，如所才可开展医患上都由协调可以双击下面的事实数据资料（evidence profiles），发送给受限制或受限制这两种制剂之一所对可不量化的危险性性和得利。随后的个微化顾虑（individual consideration）里除此以外了关键系统化这两项（practice issue），说明病理外总目医生在受限制里的就其简要和受限制小即兴。如希望通过该并能力荐开展医患上都由协调，还可以格外进一步双击网页上的MAGICapp客户端（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK开展简要转发。该SDK可以转发简要全文，其里的研究成果事实（research evidence）常规工具可以提供完整的事实数据资料。而协调常规（decision aids）常规工具可以为了让症状格外慢速并能的理解其否投入使用制剂所导致的危险性性和得利，增加医患上解决疑虑效不下，使在总目室诊治间或病床床旁借助哮喘处方的医患上都由协调带入确实。

4、如何当做半乳糖胆红素和浓度操控 该并能力荐和有约些年多项病理系统化简要里所换用的“基于总体线危险性性的协调Mode”里，半乳糖胆红素和浓度监测导致的为了让格外为有限。在该并能力荐里，浓度操控不满意仅作为心肝疟疾的危险性原因之一，用作细分无系统化哮喘疟疾及慢性大肠癌症状的总体线危险性性归纳。那么，半乳糖胆红素和浓度操控否就不举足轻重了呢？这个疑虑要从两各个方面说道。 一各个方面，半乳糖胆红素“达标”（或称达致个微化操控远距离）作为哮喘外总目手术方案选择依据的地位确实被极强于化了。半乳糖胆红素有约些年已带入哮喘管理里最稳定反可不浓度仍然操控的举足轻重替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站即便如此不是症状举足轻重的终点站（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才可能会透过替代终点站开展病理协调。随着大量哮喘哮喘拮据研究成果（CVOT）结果的暂定，SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性已为大量PIO的事实，且并没有辨认出半乳糖胆红素或其他操控常指标对其药效存在显著阻碍。因此，现今所换用的“基于总体线危险性性”的外总目手术策略在循证医学上相比基于半乳糖胆红素的协调格外为有效不下。如果从历史文化的心态当做哮喘的监测常指标，从依然的大肠糖、和水浓度到现在的半乳糖胆红素，其病理意义之外具有阶段性。这些替代终点站的实用性本身是医学研究成果根据其与PIO的就其性视作的，而随着人类对医学和生物学认识的不断加深，这些替代常指标将不断递归，直到PIO可以直接常指导病理协调。病理外总目医生和症状可不随时意识到2改进型哮喘的外总目手术用以是通过防止胃癌改善症状的生活习惯低质量，延长症状寿命，浓度操控本身仅是一种暴力手段，而并非2改进型哮喘的外总目手术用以。 另一各个方面，PIO为导向的病理协调现阶段可以让半乳糖胆红素复出历史文化舞台吗？答案确实否定的。本并能力荐里，仅顾虑到哮喘、心血管、心力衰竭和肝脏等替代终点站，而并没有顾虑到哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘就其病菌和哮喘的急性胃癌。这些哮喘胃癌的防治并非不举足轻重，但仍缺乏一些PIO导向的事实，而在该并能力荐里无法彰显。顾虑到哮喘疟疾及慢性大肠癌为哮喘最举足轻重的疟疾分担相关联，在根据该并能力荐投入使用或不投入使用SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性后，仍才可检查和半乳糖胆红素和浓度操控情形，并简介其他病理系统化简要否投入使用其他降糖制剂或十二常指肠岛素。 5、其他处方简要 并能力荐还简述了其他系统化这两项（practice issue）。例如，受限制SGLT-2衍生物时可顾虑多饮水，以避免鼻塞和防止脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净必不用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净必不用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已为肝功能衰竭或已在接受肾结石则必不继续受限制SGLT-2衍生物。GLP-1激素选择性可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性单独受限制之外不引起低浓度，但如与其他存在低浓度危险性性的制剂（如十二常指肠岛素或磺脲类）联用时确实可能会有低浓度危险性性。因此，在浓度达标或接有约达标的2改进型哮喘症状里投入使用两种制剂之一，则可不注意将有潜在低浓度危险性性制剂的剂量增加20%~50%，或转化为相对低极强度的外总目手术。 6、概括 SGLT-2衍生物和GLP-1激素选择性可以有效提高孩童2改进型哮喘症状的哮喘疟疾及慢性大肠癌危险性性，但也存在潜在的危险性性和处方分担。病理外总目医生可不格外好顾虑症状的实际情形及前提偏好，都由规章符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1激素选择性外总目手术孩童2改进型哮喘的病理系统化简要》BMJ并能力荐为今后预总目外总目医生在病理系统化里选用这两种制剂提供简介，并可作为医患上都由协调的常规常规工具。

研究专家简介

李舍予，哲学博士，武汉大学索总目利夫卡疗养院荷尔蒙细胞内总目研究员，学位研修老师。绵阳市学术和新总目技党委书记后备提名人（第十三批），武汉大学索总目利夫卡疗养院里国循证医学里心循证评价与并能简要研究成果室副主任/里国MAGIC里心执行负责人，里华哮喘学可能会肥胖与哮喘学组干事，绵阳市防止医学可能会荷尔蒙细胞内性疟疾防控分可能会副主任干事，绵阳市医学可能会心身医学专委可能会干事，绵阳市医师协可能会荷尔蒙细胞内总目医师分可能会秘书，绵阳市医促可能会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委可能会常务干事，绵阳市医促可能会哮喘及细胞内性疟疾专委可能会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal编委，《里国预总目医学》Magazine青少年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文Journal审稿人。主持重大项目、绵阳市总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一编者或网络系统编者在BMJ、Diabetes Care等全球性上Journal刊出论文数十篇，曾作为病理总干事其下属规章全球性哮喘病理系统化简要。

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出版人 | 张小龙